فرم پیشنهاد بیمه شخص ثالث و حوادث سرنشین خودرو
اطلاعات تماس
حقیقی
حقوقی
نام
نام خانوادگی
ایمیل
تلفن
تلفن همراه
جنسیت
مذکر
مونث
مشخصات اضافه
کد رهگیری
کد رهگیری
ندارد
مشخصات بیمه گذار
نام
نام خانوادگی
کد ملی/شماره اقتصادی
تلفن:
تلفن همراه:
نشانی:
مشخصات خودرو
نوع و سیستم
سواری
اتوکار
موتور سیکلت
بارکش
موارد استفاده
ظرفیت
نوع خودرو
شماره پلاک:
سریال پلاک(ایران)
تعداد سیلندر
سال ساخت
تعهدات
خسارت مالی در هر حادثه:
*
70،000،000 ریال
77.000.000 ریال
80،000،000 ریال
90،000،000 ریال
110،000،000 ریال
100،000،000 ریال
120،000،000 ریال
130،000،000 ریال
140،000،000 ریال
150،000،000 ریال
160.000.000ریال
170.000.000ریال
190.000.000ریال
180.000.000ریال
200.000.000ریال
210.000.000ریال
220.000.000ریال
230.000.000ریال
240.000.000ریال
250.000.000ریال
260.000.000ریال
270.000.000ریال
280.000.000ریال
300.000.000ریال
290.000.000ریال
سوابق بیمه ای خودرو
وسیله نقلیه فوق قبلا بیمه نامه شخص ثالث
داشته است
نداشته است
شرکت بیمه قبلی
ندارد
ایران
پارسیان
پاسارگاد
معلم
آسیا
البرز
ملت
دی
آرمان
امید
توسعه
توسعه صادرات
حافظ
دانا
رازی
سامان
سرمایه گذاری
سینا
فردا
کار آفرین
کوثر
ما
میهن
نوین
سرمد
تعاون
شماره بیمه نامه سال قبل:
تا تاریخ
select
تعداد سالهای عدم خسارت مالی و جانی ثالث
ندارد
عدم خسارت سال اول
عدم خسارت سال دوم
عدم خسارت سال سوم
عدم خسارت سال چهارم
عدم خسارت سال پنجم
عدم خسارت سال ششم
عدم خسارت سال هفتم
عدم خسارت سال هشتم
عدم خسارت سال نهم
عدم خسارت سال دهم
عدم خسارت سال یازدهم
عدم خسارت سال دوازدهم
عدم خسارت سال سیزدهم
عدم خسارت سال چهاردهم
عدم خسارت سال پانزدهم
عدم خسارت سال شانزدهم
تعداد سالهای عدم خسارت حوادث راننده
عدم خسارت سال اول
عدم خسارت سال دوم
عدم خسارت سال سوم
عدم خسارت سال چهارم
عدم خسارت سال پنجم
عدم خسارت سال ششم
عدم خسارت سال هفتم
عدم خسارت سال هشتم
عدم خسارت سال نهم
عدم خسارت سال دهم
عدم خسارت سال یازدهم
عدم خسارت سال دوازدهم
عدم خسارت سال سیزدهم
عدم خسارت سال چهاردهم
تعداد دفعات خسارت مالی:
ندارد
یک بار خسارت
دو بار خسارت
سه بار خسارت
چهار بار خسارت
تعداد دفعات خسارت جانی:
ندارد
یک بار خسارت
دو بار خسارت
سه بار خسارت
چهار بار خسارت
تعداد خسارت حوادث راننده
ندارد
یکبار خسارت
دو بار خسارت
سه بار خسارت
چهار بار خسارت
ضمائم
تصویر بیمه نامه سال قبل (در صورت وجود)
تصویر کارت ماشین(رو)
تصویر کارت ماشین (پشت)
تصویر کارت ملی(رو)
تصویر گواهینامه (موتورسیکلت):
مدت بیمه نامه
مدت بیمه نامه
سالانه(365 روز)
شش ماهه(180 روز)
سه ماهه(90 روز)
تایید نهایی
اینجانب
اظهارات فوق را با صحت و صداقت تکمیل نموده ام
*
اطلاعات مالی
حق بیمه
مالیات بر ارزش افزوده
نحوه ارسال
نحوه ارسال
ارسال محدوده شهر تهران(رایگان)
ارسال با پست (همراه با دریافت هزینه)
تحویل در دفتر مرکزی(صادقیه)
سایر
مشخصات بیمه نامه جدید (این قسمت توسط واحد صدور تکمیل می گردد)
شماره سریال بیمه نامه :
شماره بیمه نامه جدید
چاپ آزمایشی
تصویر بیمه نامه جدید
فرم پیشنهاد:
حروف نشان داده شده در شکل را وارد نمایید
نمایش تصویر جدید
×
تماس جدید
یادآوری
موضوع
زمان سپری شده
تعویق
نادیده گرفتن
برای يادآوری دوباره بر روی گزینه ی تعويق کليک نماييد.
يادآوری دوباره پس از :
یادآوری